江苏鸿广泵阀科技有限公司“4•16”一般物体打击事故调查报告

2022年4月16日15时16分许，江苏鸿广泵阀科技有限公司作业人员在装配车间内操作桥式起重机进行吊运作业时，发生一起物体打击事故，导致1人死亡，直接经济损失130万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，受靖江市人民政府委托，市应急管理局牵头市市场监督管理局、公安局、总工会、新桥镇等单位组成事故调查组，邀请市检察院派员参加，对事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

1.江苏鸿广泵阀科技有限公司（以下简称：鸿广公司），略。

2.靖江市中联五金交电批发中心（以下简称：中联批发中心），略。

3.泰州市瑞泰绳网带有限公司（以下简称瑞泰公司），略。

（二）涉事桥式起重机情况

该桥式起重机为电动单梁起重机，为鸿广公司自有设备，型号规格：LD10T-12.8m A3，设备代码：417041522202106789，跨度12.8米，额定起重量：10吨，2021年8月16日经江苏省特种设备安全监督检验研究院检测合格，下次定期检测时间：2023年8月，目前该起重机处于检测有效期内。

（三）涉事吊带情况

事发时使用的为两根同型号的吊带（长1.8米，规格：5吨，白色），作为吊索具连接桥式起重机吊钩与吊运物水泵电机总成。该吊带由瑞泰公司生产，中联批发中心销售，鸿广公司购买后，存放在本单位仓库内。2022年4月16日由鸿广公司员工张某显取出首次使用，事发时为该吊带第二次使用。吊带生产执行标准为国家机械行业标准《编织吊索 安全性 第1部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T8521.1-2007）。

（四）涉事相关人员情况

1.孙某萍，鸿广公司法定代表人。

2.仲某武，鸿广公司实际负责人，全面负责本单位安全生产工作。

3.孙某坤，鸿广公司安全员，具体负责本单位安全生产工作。

4.侯某杰，鸿广公司装配车间车间主任，负责本车间工作任务安排。

5.张某显，鸿广公司员工，本起事故中的死者。

（五）事故现场勘验情况

勘验位置为位于靖江市新桥镇礼士村太六圩5-5号的鸿广公司装配车间。装配车间中部有一倾倒的蓝色圆柱形水泵电机总成罐体（以下简称1#水泵电机总成），罐体倾倒方式为顶部着地，尾部离地搭在罐体的底座上。罐体本体的上部有两个圆环，两个圆环内均挂有一小段白色吊带，吊带端部可以看见断裂痕迹。罐体和台座的正上方有一行车，行车横梁上的标注为“10t”，行车吊钩上有一段白色吊带，吊带上有红色标注“5T 1.8M”,吊带的下端端部有断裂痕迹。从断裂的两根吊带来看，其中1根吊带的断裂处断裂口相对整齐（以下简称1#吊带），另1根吊带的断裂处呈无规则状（以下简称2#吊带）。另有一台水泵电机总成（以下简称2#水泵电机总成）平放在车间内。

2022年4月16日晚间，调查组在新桥镇派出所的帮助下调取了该起事故发生前后的现场监控视频（共5段，总时长2小时22分55秒）。

（六）桥式起重机操作规程制定情况

2022年1月，鸿广公司修订发布了本单位《安全操作规程》，其中包含《行车工安全操作规程》，内容涉及“禁止吊运货物在人头上越过”“严禁超负荷使用，起吊接近安全额定负荷的重物时，应有物重依据或进行估称”“物体重量不清或超负荷不吊”“吊带索具使用管理严格执行公司制定的《行车吊索具安全管理规定》”等。调查发现鸿广公司未书面制定《行车吊索具安全管理规定》，仅口头要求起重机操作人员“必须根据吊运物的重量、形状、大小等合理选用吊索具”。调查未见鸿广公司针对新修订《安全操作规程》向从业人员进行教育培训的相关记录。

（七）相关技术鉴定情况

2022年4月18日，调查组邀请靖江市产品质量综合检验检测中心对吊运物水泵电机总成的重量进行鉴定。2022年4月21日，靖江市产品质量综合检验检测中心出具《检测报告》（报告编号：2022204817001号），检测结果为“该设备平均净重量为6059kg，测量误差范围±3kg”。

2022年4月18日，调查组对鸿广公司仓库内存放的与涉事吊带同规格、同型号的两根吊带（全新，未使用）进行抽样取样。4月19日，调查组邀请江苏省特种安全防护产品质量监督检验中心对上述两根吊带进行检测鉴定。4月26日，江苏省特种安全防护产品质量监督检验中心出具《检测检验报告》（报告编号：STFWT20221971）,检测结果：两根吊带破断力分别为11.5吨及11.8吨，不符合该吊带生产执行标准《编织吊索 安全性 第1部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T8521.1-2007）第5.13条“按照附录A的规定进行试验时，吊装带的最小破断力应为6倍极限工作荷载”。

二、事故经过和救援情况

2022年4月16日13时25分，张某显操作桥式起重机吊运1#水泵电机总成，吊索具为两根黑色吊带和两根白色吊带（即为1#吊带和2#吊带）；13时29分，张某显将1#水泵电机总成吊运下放至地面，并将吊钩上的两根黑色吊带解下；15时09分，张某显安排侯某杰将1#水泵电机总成上的白色1#吊带和2#吊带连接到桥式起重机的吊钩，张某显操作遥控器，将1#水泵电机总成吊起呈竖向位置，起吊时重心不稳，2人徒手调整1#水泵电机总成位置；15时15分，1#水泵电机总成被吊起后，张某显操作遥控器移动1#水泵电机总成到底座上方，2人在底座旁观察1#水泵电机总成是否能装配到底座上，徒手转动1#水泵电机总成，1#吊带断裂处紧靠1#水泵电机总成的上端边角；15时16分，1#水泵电机总成在转动时，1#吊带紧靠1#水泵电机总成处断裂（勘验时发现1#吊带断裂处断裂口较为整齐），连带2#吊带断裂（勘验时发现2#吊带断裂处断裂口呈不规则状），1#水泵电机总成坠落砸到张某显背部导致其受伤倒地，侯某杰喊来附近工友；15时17分，鸿广公司法定代表人孙某萍到达现场，并拨打120急救电话；15时24分，医护人员到达现场将伤者送往医院救治，后经抢救无效死亡。

事故发生后，鸿广公司实际负责人仲某武向新桥镇报告，新桥镇将事故情况向市应急管理局报告。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

张某显未收到工作任务安排，自行从事桥式起重机操作，违反本单位相关操作规程“严禁超负荷使用，起吊接近安全额定负荷的重物时，应有物重依据或进行估称”等，未认真核实吊运物水泵电机总成的重量，选用吊索具未充分考虑安全系数，未有效采取吊带使用过程中的防割措施，张某显操作桥式起重机作业时与吊运物未保持一定的安全距离，吊运过程中违章徒手转动吊运物，因吊带为低位挂钩，吊带与吊运物的接触点受力断裂，吊运物坠落砸到张某显导致其受伤。

2.间接原因

鸿广公司安全教育培训内容不深入，2022年1月修订本单位《安全操作规程》后，未向从业人员进一步开展教育培训，对从业人员熟知安全操作规程的程度不了解；安全操作规程制定不全面，未书面制定《行车吊索具安全管理规定》，导致操作人员不具备吊索具安全使用知识，调查时鸿广公司其他人员均错误的认为两根规格5吨的吊带一起使用可以吊运10吨的物体；隐患排查治理开展不彻底，现场安全巡查检查不到位，根据监控视频显示，4月16日当天在鸿广公司装配车间存在在车间内抽烟、作业时未佩戴安全帽、吊运作业时站在吊运物下方、随意堆放物品堵塞车间通道等多次违章作业的情况，均未能及时发现并制止。

由瑞泰公司生产、中联批发中心销售的吊带不符合瑞泰公司产品说明注明的生产执行标准《编织吊索 安全性 第1部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T8521.1-2007）。

（二）事故性质

调查组认定江苏鸿广泵阀科技有限公司“4•16”一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对有关人员的责任认定和处理建议

1.张某显，鸿广公司员工，岗位安全责任落实不严，违反本单位操作规程，对操作桥式起重机作业的危险有害因素认知不全面，未与吊运物保持安全间距，对此次事故的发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

2.仲某武，鸿广公司实际负责人，未切实组织制定并实施本单位安全操作规程，未有针对性地开展相关安全生产教育培训，事故隐患排查治理工作开展不力，对此次事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对仲某武作出处理。

3.孙某坤，鸿广公司安全员，组织编制本单位安全操作规程不全面，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，对此次事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对孙某坤作出处理。

4.侯某杰，鸿广公司装配车间车间主任，未及时制止张某显违反工作任务安排进行作业的行为，帮忙挂钩时未确认吊运物重量，对装配车间内的违章作业行为检查不到位，对此次事故的发生负有责任。建议由鸿广公司根据公司内部规定对侯某杰作出处理。

（二）对有关单位的责任认定和处理建议

1.鸿广公司，未根据作业特点有针对性地制定本单位操作规程，未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除隐患，对此次事故发生负有责任。建议市应急管理局依据安全生产法律法规对鸿广公司作出处理。

2.关于由瑞泰公司生产、中联批发中心销售的吊带不符合《编织吊索 安全性 第1部分：一般用途合成纤维扁平吊装带》（JB/T8521.1-2007）的线索，建议移交市市场监督管理局调查处理。

六、事故防范和整改措施建议

（一）认真落实企业主体责任

鸿广公司要严格落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，把企业全员安全教育培训落到实处，强化从业人员安全生产意识。要从此次事故中深刻吸取教训，切实做到引以为戒、深刻警醒。要强化事故隐患消除，加强作业现场风险辨识管控，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，规范桥式起重机等机械操作人员的作业行为，选用吊索具等作业工具要充分考虑安全因素，坚决落实企业安全生产主体责任和全员安全生产责任制，不断提升安全管理水平，防范遏制事故发生。

（二）切实加强属地管理责任

新桥镇要切实强化属地管理责任，按照“一厂出事故、万厂受教育”的要求，将此次事故在辖区内通报，将该起事故教训举一反三，严格落实“安全生产十五条硬措施”，深入开展起重机操作、吊索具使用等专门教育培训，督促落实到每一位作业人员，坚决遏制事故多发态势，推动安全生产形势稳定向好。

附件：1.《检测报告》（报告编号：2022204817001号）

2.《检测检验报告》（报告编号：STFWT20221971）

江苏鸿广泵阀科技有限公司“4·16”一般物体打击事故调查组