2019年靖江市医疗保障工作总结

2019年以来，我们以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大以及十九届二中、三中、四中全会精神，认真落实市委机构改革动员部署会精神，按照省、泰州市医疗保障工作会议要求，一手抓机构改革，一手推业务工作，做到“两促进”“两提高”，一着不让狠抓落实，机构改革全部到位，各项工作有力有序推进，圆满完成了全年目标任务。

一、坚持多措并举，加强医保基金监管。开展宣传活动。4月份进行了集中宣传，制作发放折页宣传资料，印发致全市广大参保人员和定点医药机构公开信。靖江日报上开辟专栏宣传医保政策法律法规，电视台循环播放宣传标语，开展“三走进三服务”活动，发放宣传资料3万多份。开展专项行动。我局组建伊始，就把打击欺诈骗保作为首要任务来部署落实。组织精兵强将，成立检查小组，核实举报线索，重点查处了2起民营医院涉嫌骗保案件。同时，整合行政科室、经办机构、物价检查等三部门力量，组成稽核队伍，对两定机构实行监督检查，落实医保基金监管年活动举措。畅通举报途径。公布举报电话，出台举报奖励暂行办法，坚持依靠群众，鼓励社会监督。开展专项治理百日行动。9月份起参与泰州市局组成的联合检查组，对我市7家定点医院、10多家定点药店进行了现场专项检查。对不合理收费、不合理用药等违规行为，依据相关规定进行严肃处理，追回违规费用。加大巡查力度。坚持做好日常医保查房，加大夜间查房频率，民营医疗机构每周必查一次，防止出现冒名、挂床住院。全年共检查定点医疗机构191家次、定点零售药店241家次，检查覆盖率达100%，共受理并查处举报线索7条，处理了8家定点医疗机构、14家定点零售药店，有2家涉嫌欺诈骗保移送公安机关侦查。其中终止协议取消定点1家，暂停医保服务协议1家。追回医保基金24万余元，追究违约责任27万余元，有效地打击了欺诈骗取医保基金行为。

二、坚持破立并举，深化重点领域改革。推进医保付费方式改革。完善以总额控制为主，按病种付费为辅的复合式付费方式。通过开展调研、数据测算分析、征求意见、谈判协商等方式，确定了183种单病种结算标准。开展药品采购与高值医用耗材治理。认真学习贯彻国务院办公厅和省纪委监委四部门下发文件精神，认真履行药品、器械招采监督职能。7月份起，对全市医疗机构的药品及医用耗材采购情况进行调查，并督促所有公立医疗机构使用药品、医用耗材必须从省平台采购。2019年10月1日起，我市所有公立医疗机构高值耗材、普通耗材及检验试剂从省平台阳光采购，覆盖面达100%。组织开展国家集中采购25个品种的扩围试点工作，组织医疗机构完善省采购平台的CA证书申请，签订网上合同，做好原有库存的处理，确保从2020年1月1日起正式使用。组织全市公立医疗机构参加泰州市公立医疗机构药品医用耗材阳光采购联盟。建立了相应工作责任机制，周密组织医用耗材阳光采购工作。配合泰州医保局开展了多次药品、医用耗材的调研，实现所有公立医疗机构在省平台上阳光采购、公开交易。

三、坚持效率优先，提升经办服务能力。强化精准扩面参保。经走访调研、系统数据比对，发现有建档立卡低收入人员因参加五险单位停保，系统存在断保脱保现象。为此，梳理分类人员名单，发到各乡镇，进行入户调查、摸清实情、征求意见，根据收集的意愿，通过补缴、转险等方式，帮助重新参保。每月对参保数据进行监测，发现问题及时处置。到目前我市城乡基本医疗保险参保人数为61.19万人，其中：城镇职工基本医疗保险参保人数为33.09万人，城乡居民基本医疗保险28.1万人，完成了年初泰州下达的指标任务。持续推进异地就医直接结算。全面实施手机app、网站、自助查询机备案申请，实现无障碍备案。4月10日正式开通与上海市部分医院普通门诊刷卡，刷卡医院累计增加到114家。加快我市定点医院接口改造，对符合条件及时纳入异地就医联网结算。落实特药纳入医保报销政策。贯彻落实省、泰州政策，已将国产凡瑞克、普诺安、泰舒乐等纳入特药，特药种类增至35种。同时，落实好17种国家谈判抗癌药政策。今年以来已有3250人次享受特药谈判药报销2241万元。落实大病保险新政。2019年我市城乡居民医保财政补助每人增加30元，其中20元用于大病保险，大病保险筹资标准由每人80元提高到每人100元。从7月1日起调整大病保险报销政策，降低困难人员起付线，起付线降至5000元，同时，各费用段报销比例普通居民上浮10%，困难群体在原先已提高10%的基础上再上浮10%。取消了健康扶贫住院补助起付线1000元标准，提高补助水平。

四、聚焦脱贫攻坚，落细落实扶贫工作。召开脱贫工作会议。6月份联合市卫健委召开定点医院医保精准扶贫工作推进会，部署扶贫工作，与定点医院签订精准扶贫医疗服务协议，夯实医院责任，确保医保扶贫政策落地落实。落实资助参保政策。我市低保、特困、优抚、建档立卡对象等困难群体参加城乡居民医保，政府全额资助。贯彻落实农村低收入人口30种重大疾病医疗保障专项救治政策。全年共资助13687名困难人员参保，资助金额为219万元。落实精准扶贫托底保障。为进一步降低低收入人口住院费用负担，从11月1日起，将本市医院住院政策范围外自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，个人自付费用控制在住院总费用的10%以内，对经医保报销后超过控制指标的由医疗救助资金托底保障救助。今年以来建档立卡低收入农户、低保户、优抚对象、重残等9类困难群体发放各类帮扶资金4183万元。

五、持续正风肃纪，切实抓好医保队伍建设。以党的政治建设为统领，以建设“廉洁机关”为抓手，全面落实新时代党的建设总要求，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，始终同党中央保持高度一致。健全基层党建组织。4月份召开了第一次党员大会，选举产生了第一届支部委员，明确了各委员分工和职责。支部成立后，建立健全相关制度，制订工作规划。严格落实“三会一课”“党日主题活动”，教育全体党员强化党章意识、党员意识，过好组织生活。强化机关工作效能建设。为加强作风建设，组建后不久，我局召开了干部职工机关作风建设推进会。邀请市纪委监委干部作专题辅导，开展“以案释纪”警示教育。5月份召开全局党风廉政建设暨作风效能建设工作会议，全面部署“党风廉政建设”工作，观看了《震慑常在》警示教育片，进一步落实中央八项规定，驰而不息反四风、防反弹。开展“廉洁机关”建设活动。制定活动方案，全面梳理业务经办流程，进行廉政风险点大排查，全面排查出20个廉政风险点。对风险较高的重大事项开展预警、问责工作，把风险点盯紧看牢，强化制约监督，推进机关规范化建设，织密制度笼子，努力打造“为民、优质、清廉”的医保队伍，树立医保部门良好形象。