2020年靖江市医疗保障工作要点

2020年，医疗保障工作的总体要求是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九届四中全会、中央经济工作会议、省委十三届七次全会、泰州市委五届九次全会、市委十二届八次全会精神，全面落实市委市政府决策部署和省、泰州市局工作要求，巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖原则，尽力而为、量力而行，贯彻新发展理念，强化全局思维、系统思维、底线思维、时空思维和综合效果思维，以群众满意为目标，以制度建设为主线，以能力建设为保障，统筹推进医疗保障制度改革，落地落实重大制度政策，加快推进市级统筹，大力提升医保公共服务水平，扎实推进全市医疗保障事业高质量发展。

一、加强党对医保事业的领导

1.强化政治引领。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚定贯彻落实习近平总书记重要指示批示，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

2.勇于担当作为。全面贯彻落实党中央国务院和省市决策部署，认真履职尽责，确保重大决策和重大改革任务落地落实。发挥支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作。

3.站稳人民立场。巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，开展“为民服务树先锋”活动，深化推进医疗保障领域漠视侵害群众利益问题整治。持续纠正“四风”，推进落实“一岗双责”，筑牢思想防线，防范廉政风险，树立医保部门“为民务实清廉”良好形象。

二、推进医疗保障制度体系建设

4.完善医疗保障制度。落实医疗保障待遇清单管理制度。建立健全罕见病、重特大疾病医疗保障制度机制，加强医疗救助托底保障。优化职工医保个人账户功能。落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制。

5.加快推进市级统筹。落实《泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》《泰州市城镇职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则》《泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法》，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，严格实施基金统收统支和预决算管理，按期上缴调剂金，及时调整落实医保政策。

6.实施全民参保计划。按照市级统筹两年过渡要求，稳步提高城乡居民医保财政补助标准，同步调整个人缴费标准。支持企业抗疫情渡难关，执行泰州市统一的职工医保缴费标准，阶段性降低企业和灵活就业人员缴费费率。健全扩面征缴联合工作机制和数据比对机制，确保基本医疗保险参保率稳定在98%以上，实现应保尽保。

7.稳步提高待遇水平。落实城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策，参保人员政策范围内住院费用，职工基本医保和城乡居民基本医保基金支付比例分别稳定在85%和70%左右，大病保险报销比例稳定在60%以上，医疗救助比例稳定在70%以上，进一步减轻参保人员看病负担。

三、坚决打赢医保脱贫攻坚战

8.落实困难群体资助参保政策。建立完善困难群体参保信息数据库，加大困难群体资助参保力度，将困难群体全部纳入城乡居民基本医疗保险保障范围。定期比对断保脱保人员名单，及时转介相关部门，做好补缴或转保。建立防致贫返贫预警机制，定期统计住院医疗费用个人自付超过现行贫困线7000元人员名单，转介给市扶贫办。

9.探索解决相对贫困的长效机制。推进“三保险、四救助、一预警”医保扶贫体系建设，将建档立卡低收入人口在本市内住院个人自付比例控制在政策范围内住院总费用10%以内。落实市医保扶贫二年行动计划，实施医疗救助对象动态认定、医保扶贫数据归口管理，高质量完成医保脱贫攻坚任务。

四、加强医保基金监管

10.持续保持打击欺诈骗保高压态势。继续把打击欺诈骗保作为首要任务，依法依规开展打击欺诈骗保专项治理，严惩欺诈骗保违法犯罪行为。组织开展定点医药机构和医保经办机构自查自纠活动，加大对自查自纠的监督检查，经办机构、定点医药机构检查覆盖率达100%，提高定点零售药店 “四不两直”检查比例。健全与纪委监委、审计、公安、市场监管、卫生健康等部门联合监管机制，坚决查处内外勾结欺诈骗保行为。配合做好国家和省飞行检查相关工作。

11.推进基金监管源头治理。开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，曝光典型案例，形成社会震慑。落实《医保医师积分制管理办法》，建立健全定点医疗机构考核评价机制，将考核结果与医保结算、年度医保总额控制指标分配相挂钩。落实《定点医药机构失信行为惩戒暂行办法》，探索参保人员信用管理，推进信用联合惩戒。规范举报线索核查处置、督办反馈、要情报送工作流程，落实基金监管举报奖励制度，鼓励引导群众参与监督。加强经办机构内控体系建设。

五、推进药品耗材治理

12.积极推进药品带量采购。落实《江苏省推进药品阳光采购实施意见》和实施细则，组织我市公立医疗机构参加全省药品采购联盟，做好带量采购报量、预付金测算及拨付等工作，推进国家组织药品、省部分重点药品集中带量采购中选结果落地。推进全市公立医疗机构药品在省平台阳光采购，公开交易。

13.深化推进医用耗材治理。落实《江苏省医用耗材阳光采购实施细则》，积极参加省级医用耗材组团联盟带量采购，推进全省和“宁淮泰”联盟采购成果落地，做好全市医疗机构医用耗材备案采购工作。协同做好省平台与我市公立医疗机构联网对接，推进采购资金网上结算，加强采购情况监测，实施招、采、配、用、管全过程监督。落实全省统一医用耗材编码和目录。

六、强化医保目录和两定机构管理

14.严格执行国家医保目录。完善国家药品目录数据库，规范准确执行2019年版国家药品目录。配合做好省增补药品的目录调出工作，调整完善我市基本医保慢性病药品目录，确保新版国家药品目录全面落地实施。

15.推进国家谈判药品落地。落实国家、省关于谈判药落地工作的具体措施，研究谈判药品门诊医疗保障政策和支付途径。做好特药政策与谈判药品的政策衔接工作，推进谈判药品进医院。规范特药医疗保障政策，完善我市特药动态调整机制，强化定点医疗机构主体责任，不断提升特药管理服务水平。

16.加强“两定”机构管理。贯彻落实国家、省医疗机构和零售药店定点管理实施办法，使用泰州市局修订完善的协议文本。建立常态化基本信息核查制度，规范服务协议签订。推进定点医药机构分类分级管理，定点互认。建立协议管理评估制度，实施定点医药机构动态管理。

七、优化医保经办服务

17.开展“公共服务治理年”活动。贯彻全省统一部署，落实《泰州市医疗保障公共服务专项治理年实施方案》，推进公共服务一体化、标准化、规范化、信息化，打造流程最优、时限最短、资料最少、服务更便捷的医保公共服务。实施泰州统一的医保公共服务清单制度和标准规范，开展“星级服务”评选，打造医保服务品牌。贯彻国家和省局医保公共服务“好差评”制度，落实负面清单，通报评价结果，提高群众获得感和满意度。

18.深化“放管服”改革要求。进一步扩大异地就医结算成果，推进“门特、门慢、门统”直接结算上线。优化营商环境，做到医药机构定点申请“随时申报、随时受理”。

19.推进“智慧医保”建设。依托江苏医保云平台，开通我市异地就医备案、待遇申请、参保凭证下载，以及参保信息、个人账户、定点医药机构查询等“掌上办”“网上办”医保公共服务事项。对接政务服务平台，开辟医保服务专区，推进医保经办服务一网通办。进一步推进医保移动支付，扩大支付范围。做好医疗保障业务编码标准信息维护工作，推进国家15项信息业务编码标准在我市落地使用。

20.推进基层公共服务网络建设。贯彻国家局《关于推进医疗保障经办体系改革的意见》，按照全省统一部署，完善市、县（市、区）、乡镇（街道）、村（居）四级服务网络，推进服务下沉。

八、推进医疗保障法治化

21.开展“制度建设年”活动。梳理完善医保基金管理、药品耗材招采、定点医药机构管理、医保经办等管理和服务制度体系。建立健全医疗保障统计分析制度，动态掌控全市医保基金运行状况，坚定维护医保基金安全。加强医保廉政风险点排查，制定完善相关防控规程，推进权力透明公开运行。

22.加强医保绩效管理。建立医保管理绩效评价体系，开展医疗保障综合分析评价，推进重点工作和改革任务落地落实。

23.推进依法行政。贯彻落实国家和省基金监管条例，实施《泰州市医疗保障基金监管办法》。开展网格化管理。推进政务公开，行政权力清单“三级四同”。落实行政执法“三项制度”，制定全市医疗保障行政执法程序、行政处罚自由裁量基准、行刑衔接等制度。

九、加强保障能力建设

24.开展“能力提升年”活动。落实《全省医疗保障系统干部能力提升工作方案》，制定实施年度干部能力提升教育培训计划，培养“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能办”高素质专业化的新时代医保干部队伍。拓展教育培训渠道，通过挂职锻炼、一线实践、联合培养等方式，不断增强医保干部的创造力和战斗力。深入开展调查研究，为科学决策提供重要参考。

25.加强新闻宣传工作。将宣传作为医疗保障服务工作重要内容，制定宣传计划，建立工作机制，全面动员、全员参与。拓展宣传渠道、丰富形式载体，通俗形象解读医保政策、经办服务，主动回应关切，有效引导预期。加强社会舆情监测，提高应对处置能力，把握新闻宣传主动权。